C75 Злокачественное новообразование других эндокринных желез и родственных структур, МКБ-10

Параганглиомы шеи являются редкими опухолями, вызывающими множество проблем диагностики и лечения. О малой осведомленности врачей общей лечебной сети о данной патологии свидетельствуют многочисленные литературные источники и наш опыт. С этим обстоятельством связаны многочисленные врачебные ошибки, иногда с фатальным исходом. Ведь чтобы поставить правильный диагноз, нужно хотя бы знать и вспомнить о нем. Наш опыт показывает, что объективные трудности диагностики вполне преодолимы, если внимательно изучать результаты клинического и инструментального обследования.

Общие проблемы диагностики и лечения параганглиом шеи

Общее количество наблюдений параганглиом в области шеи к 2002 г. составило около 1800. Обилие специальной литературы по проблемам диагностики и лечения этих опухолей свидетельствует о все возрастающем интересе специалистов к указанным проблемам. Это объясняется прежде всего чрезвычайной сложностью хирургических ситуаций, связанных с удалением данных опухолей. Однажды столкнувшись с ними, хирург не скоро забудет все обстоятельства операции (Mathews, 1915).

Хирургический опыт, накопленный в клиниках ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в отделении хирургии сосудов и рентгенэндоваскулярной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН показывает: врачи общей лечебной сети редко или поверхностно знакомы с этой проблемой. К нам обращаются больные с параганглиомами шеи, у 70% которых либо клинический диагноз был поставлен неверно, либо наличие этого заболевания было определено лишь после эксплорации опухоли, и более чем в 50% случаев больные с этими опухолями оперированы в неспециализированных учреждениях.

Операции в таких случаях носят нерадикальный характер и сопровождаются серьезными осложнениями (кровотечениями, инсультами, нарушениями черепно-мозговой иннервации и др.), и чрезвычайно усугубляют ситуации при повторных хирургических вмешательствах. Параганглиомы шеи принимают за боковые кисты шеи, метастазы, лимфадениты и пр. Особенно грозными бывают последствия ошибок в диагностике хемодектом (параганглиом) каротидного тельца. Таким образом, проблемы дифференциальной диагностики этих образований с неопухолевой, особенно сосудистой патологией, и с другими новообразованиями шеи, весьма актуальны.

Имеются и объективные трудности в установлении правильного диагноза до операции. Ненадежность общеклинических методов обследования и отсутствие представлений о семиотике параганглиом при инструментальных методах обследования, не гарантируют от неожиданных операционных находок и заставляют периодически опубликовывать свои данные как крупные клиники, располагающие опытом лечения нескольких десятков больных с параганглиомами шеи, так и более скромные хирургические отделения с опытом лечения менее десяти пациентов. Но и сведения о единичных наблюдениях хемодектом шеи не лишены интереса, особенно когда имеет место сочетание нескольких параганглиом, функционально активных опухолей, семейных параганглиом и т.д., и позволяют ориентироваться в частоте этих новообразований в мире. Из-за чрезвычайной редкости этих опухолей, динамика представлений об этой патологии развивается не так стремительно, как при других, более часто встречающихся, опухолях, и большинство публикаций более чем 15—20-летней давности, не утратили своей актуальности.

Чем же объяснить столь пристальное внимание хирургов к этим весьма редким опухолям? Безусловно только тем, что операции по поводу параганглиом сопровождаются сильным эмоциональным напряжением и незабываемы для хирурга. Особенно если этот вариант внеорганной опухоли шеи не был установлен до операции. Большинство хирургов в таких случаях ограничивается эксплорацией опухоли или биопсией. Операционный материал в этих случаях чаще всего бывает малоинформативен, недостаточен для установления гистологического диагноза. Надо признать, что не владеющий пластикой сосудов хирург должен придерживаться именно такой тактики.

Несомненный интерес представляют данные из крупных клиник, в которых сосредоточены, как правило, сведения о нескольких десятках пациентов. Наиболее крупным количеством наблюдений последних лет располагают: Клиника Мейо — 153 наблюдения (Hallet et al., 1988). Материал собран за 50 лет, с 1935 по 1985 г. Из 153 больных 123 оперировано радикально и у 15 произведена биопсия. Также наиболее многочисленны данные авторов: Farr H., 1967, 1980; Gaylish et al., 1987; Powell S. et al., 1992; Тorres P. et al., 1991.

Наиболее существенные проблемы, связанные с диагностикой и лечением параганглиом шеи сводятся к следующему:

1. Неосведомленность врачей общей лечебной сети об этой редкой, но очень грозной патологии.

2. Неинформативность современных неинвазивных методов исследования.

3. Невозможность адекватного предоперационного морфологического диагноза.

4. Несоответствие критериев морфологического и клинического течения этих новообразований.

5. Чрезвычайная сложность хирургического вмешательства, обусловленная тесным взаимоотношением большинства параганглиом с сонными артериями и основанием черепа.

6. Проблемы пластического восстановления магистральных артерий шеи.

7. Определение роли наследственного фактора в возникновении и распространенности параганглиом шеи.

8. Выявление катехоламинпродуцирующих опухолей и лечение функциональных нарушений, сопутствующих им.

9. Диагностика функциональных особенностей коллатерального кровоснабжения головного мозга соответствующего полушария.

10. Адекватная предоперационная подготовка.

11. Особенности операции, обеспечивающие решение проблем сосудистой пластики.

12. Вовлечение в опухолевый процесс черепно-мозговых нервов (ЧМН) т.н. каудальной группы при большинстве опухолей данной структуры в области шеи, и повреждение их либо опухолью, либо в ходе операции с серьезными функциональными нарушениями, часто приводящими к инвалидизации пациентов.

13. Обеспечение восстановительного лечения больных после операции.

Дисскуссии, сопутствующие любой крупной публикации, выявляют серьезные противоречия во взглядах на решение практически всех указанных проблем диагностики и лечения параганглиом шеи. В большинстве случаев авторы все вопросы лечения параганглиом шеи сводят к проблемама сосудистой хирургии. Онкологические же аспекты (частота, распространенность различных вариантов параганглиом шеи, семейные формы опухоли, диагностика злокачественного варианта параганглиом, целесообразная тактика при регионарных и отдаленных метастазах этих опухолей и т.д.) обсуждаются крайне редко, прежде всего в связи с ограниченным количеством наблюдений, сконцентрированных в одном учреждении. Роль наследственного фактора в возникновении и распространенности параганглиом шеи и причина появления множественных опухолей, равно как и оценка степени злокачественности множественных и наследственно обусловленных параганглиом шеи, также еще весьма далеки от окончательной оценки.

Трудности морфологической диагностики параганглиом шеи различной локализации объективны. Они обусловливаются, во-первых, невозможностью адекватного предоперационного морфологического диагноза как из-за сложностей забора информационного материала при пункции, так и его трактовки. Чаще предоперационный диагноз лишь обозначает выявление обильно кровоснабжаемой опухоли вблизи магистральных сосудов шеи. Цитологическое исследование определяет нейрогенную опухоль примерно в 23% случаев. И лишь сопоставление с локализацией и обильным кровоснабжением новообразования позволяет выставить клинический предоперационный диагноз: хемодектома. Во-вторых, при рутинном гистологическом исследовании выявляется несоответствие традиционных критериев злокачественности опухоли клиническому развитию новообразования.

Сложность хирургического вмешательства при параганглиомах шеи, как правило, чрезвычайно велика. Она определяется тесным взаимоотношением большинства параганглиом с сонными артериями и основанием черепа (рис. 1). Проблемы пластического восстановления магистральных артерий шеи, предупреждения восходящего тромбоза и прочих местных осложнений, особенно при высоком расположении опухолей еще не решены. Вовлечение ЧМН так называемой каудальной группы (IХ—ХII пары) и диафрагмального нерва при большинстве опухолей данной структуры в области шеи, и повреждение их либо опухолью, либо в ходе операции, как правило, приводят к серьезным функциональным нарушениям. В связи с этим постоянно изыскиваются новые технические приемы в ходе операции и новые варианты лечения (эмболизация питающих опухоль сосудов, использование различных вариантов лучевого лечения и др.) для обеспечения функционально-щадящего результата лечения и предупреждения инвалидности пациентов в последующем. Восстановление их работоспособности — задача, разрешимая далеко не во всех случаях.

Значительное общее число наших пациентов с внеорганными опухолями шеи позволяет провести углубленный анализ возможностей дифференциального диагноза параганглиом с другими опухолями шеи.

Нами проведен анализ клинико-морфологических параллелей для выявления морфологических критериев злокачественности. Проведенное повторное изучение гистологической структуры параганглиом позволяет подтвердить представление о том, что степень морфологической злокачественности не коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. Однако изучение морфологического материала на электронно-микроскопическом уровне позволило получить дополнительные данные. Так, выявлено несоответствие степени дифференцировки опухолевых клеток на светооптическом и электронно-микроскопическом уровнях исследования.

Это отмечено при параганглиомах шеи различных локализаций. Именно данные о степени ультраструктурной дифференцировки опухолевых клеток, преобладающей в том или ином новообразовании, являются существенным моментом, определяющим прогноз заболевания. Возможно использование электронной микроскопии для гистогенетической верификации опухолей, особенно низкодифференцированных. Оригинальным является метод использования электронной микроскопии цитологического препарата для оценки степени злокачественности параганглиом. Все это имеет важное практическое значение, так как опыт рационального лечения параганглиом шеи с онкологических позиций еще детально не представлен в специальной литературе.

По данным обследования изучена семиотика параганглиом шеи различных локализаций и оценена информативность доступных в отечественной практике методов современной диагностики параганглиом шеи: селективной АГ, РКТ, УЗИ, МРТ и др.

Нами изучено влияние наследственных факторов на частоту и особенности клинических проявлений семейных и множественных параганглиом шеи.

Анализ результатов наблюдений за пациентами позволил прогнозировать исход заболевания в зависимости от локализации, клинических и морфологических особенностей новообразований.

Немалый интерес представляют также данные динамического наблюдения за пациентами как перенесшими хирургическое вмешательство, так и отказавшимися от операции, что позволяет оценить клинический вариант параганглиомы и результаты избранной лечебной тактики.

Поскольку большинство больных после операции нуждались в проведении восстановительного лечения, нами проводились соответствующие реабилитационные мероприятия, разработанные в отделении восстановительного лечения ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, как правило, позволяющие восстановить работоспособность у большинства больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу параганглиом шеи.

Реабилитационные мероприятия, разработанные в отделении восстановительного лечения ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, также не имеют аналогов в мировой практике. Ниже будет представлена практика послеоперационной реабилитации больных с повреждением ЧМН. Лишь в последнее время хирурги из Клиники Мейо стали обращать внимание на проблему реабилитации пациентов с повреждениями ЧМН, полученными в результате операции. Ранее эта проблема сопоставлялась и оставлялась нерешенной в связи с чрезвычайной сложностью хирургического вмешательства.

Анатомия окологлоточной области. Клинические аспекты

Знание особенностей расположения клетчаточных пространств, их содержимого как возможного источника опухоли, а также топики фасциальных листков, до известных пределов ограничивающих распространение опухоли в том или ином направлении — совершенно необходимо для ориентировки в клиническом диагнозе. Наш опыт показывает, что знание анатомии этих областей явно недостаточно даже у отоларингологов и стоматологов.

Парафарингеальные клетчаточные пространства относятся к глубокой области лица. Последняя отделяется от поверхностной области лица ветвью нижней челюсти, а медиальной границей ее является крыловидный отросток основной кости. Боковая глубокая область лица включает также подвисочную и крылонебную ямки, пространство между крыловидными мышцами (межкрыловидное пространство), заключенное между латеральной крыловидной мышцей и нижним отделом височной мышцы (височно-крыловидное пространство). В непосредственной близости от парафарингеальных клетчаточных пространств располагаются все отделы глубокой области лица, а также фасциальный футляр околоушной слюнной железы. Глубокий листок фасции околоушной слюнной железы, выстилающий зачелюстную ямку под железой, образует утолщенный тяж, идущий от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Этот тяж, выделяемый искусственно, носит название шило-челюстной связки, которая отграничивает снаружи парафарингеальные области.

Диафрагма Жонеско, основу которой составляют мышцы пучка Риолана и шиловидный отросток, делит боковые отделы окологлоточной области на переднебоковой и заднебоковой. Эта диафрагма прикрепляется в нижних отделах к заднему краю ветви нижней челюсти, тогда как между ветвью и диафрагмой остается желоб или тоннель (шило-челюстной) за счет прикрепления к ветви лишь фасциального тяжа, шило-челюстной связки. Именно через этот тоннель проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы с наиболее истонченным участком капсулы, простираясь иногда до стенки глотки (рис.1).

Рисунок 1. Уровень среза и схематическое изображение окологлоточного клетчаточного пространства:

A — просвет глотки; B — передне-боковой отдел окологлоточного клетчаточного пространства; C — задне-боковой отдел окологлоточного клетчаточного пространства; D — позадиглоточный отдел окологлоточной области

Анатомия и физиология параганглиев шеи

Параганлионарная система широко представлена в различных органах и тканях человека в виде рассеянных и собранных в клубочки клеток, связанных с ганглиями. К ним относятся:

— сонные, югулярные, барабанные, орбитальные, парасимпатические, аортальные, легочные клубки;

— поясничный аортальный ганглий (орган Цуккеркандля);

— клубки по ходу артериальных и венозных сосудов конечностей, надкостницы, костного мозга, оболочек головного мозга;

— группы клеток, сопутствующих ganglion nodosum блуждающего нерва, а также в цилиарном ганглии;

— параганглии в нижней челюсти, в развилке легочной артерии, плевре, бедренной артерии в толще ретроперитонеальной ткани, в брюшине, в крестцовой кости, шишковидной железе.

Функционально и структурально эти формирования близки к клеткам мозгового слоя надпочечников (Н.А. Краевский и др.). Из всех локализаций параганглиом нами исследованы только те, которые имели локализацию в области шеи.

Опухоли из параганглиев в области головы и шеи включают 4 локализации:

— glomus tympanicum (в области среднего уха);

— glomus jugulare;

— glomus nodosum vagale;

— glomus caroticum.

Наиболее частые опухоли югулярного гломуса, хотя и имеют шейный компонент, но, как правило, распространяются в полость черепа и среднего уха (они нами не изучались, т.к. обычно обследование и оперативное лечение этих больных осуществляется в условиях отоларингологической клиники.)

Большинство авторов соглашается с тем, что параганглии дифференцируются на самых ранних стадиях формирования 3 и 4 бранхиальных дуг с включением невральных элементов языкоглоточного и вагусного происхождения и шейного симпатического ствола. Вопрос мезодермального или эктодермального происхождения параганглионарных структур еще окончательно не решен.

Различают параганглиомы как симпатических, так и парасимпатических параганглиев. Последние подразделяются, как известно, только по локализации, а не по морфологическим или функциональным признакам. Наиболее изучена физиология каротидной зоны и каротидного тельца. Впервые каротидная железа была описана швейцарцем Albrecht von Haler в 1743 г. (цит. по Zbaren, 1985). Кровоснабжение осуществляется в основном через сосуд из наружной сонной артерии. Сенсорная иннервация осуществляется через языкоглоточный нерв (Irvin GAL, 1965). Эпителиоидные клетки богато снабжены нервными окончаниями, которые специализированы для получения химических раздражителей. Каротидное тело представляет собой овоидное образование плотноватой массы размером 6х4х2 мм, расположенное в области развилки сонной артерии с обеих сторон. Результаты стимуляции каротидного тела и зоны каротидного синуса противоположны. Стимуляция хеморецепторной ткани производит нервные импульсы в языкоглоточном нерве и увеличивает скорость, глубину и минутный объем дыхания. Активизация симпатической нервной системы увеличивает частоту пульса; АД, тонус вазоконстрикторов и освобождение адреналина, а также активизирует деятельность коры головного мозга. Эти стимулы одновременно уменьшают артериальный кислородный потенциал, увеличивают напряжение углекислого газа в крови, повышают температуру крови. Известно также, что кровоток и потребление кислорода каротидным тельцем выше, чем в мозге и щитовидной железе.

Существует представление о различном происхождении двух типов клеток, которые встречаются в параганглиях. 1 тип — хромафиноциты: светлые, крупные клетки неправильных очертаний с небольшим круглым ядром. Этот тип клеток, которыми в основном представлен параганглий, происходит из примитивных невральных клеток-предшественников нейроэктодермальной природы. Клетки 1 типа всегда содержат катехоламины в бóльшем или меньшем количестве. Клетки 2 типа — темные, эозинофильные, компактные, несколько меньших размеров. Им принадлежит стромальная функция. Клетки 2 типа связаны со спутниковыми клетками автономного ганглия, могут содержать или не содержать катехоламины. В препарате обычно клетки 1 типа формируют гранулы, а 2 — окружают эти гранулы и менее заметны. Орга